診療予約申込み及び問診票

　注意事項をお読みの上、下のフォーマットに必要事項をご記入し
「確　認」ボタンをクリックしてください。

■注意事項
  1. 希望日に診療予約が取れない場合はご希望方法でご連絡させていただきます。
  2. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
  3. 受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
  4. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。

氏　名 ※全角文字
ふりがな ※全角ひらがな
生年月日 年 月 日生（例：1965年1月15日生） 　（歳）
（半角数字で入力してください。） 　男 女
郵便番号 （半角数字で入力してください。）
住　所
　（カタカナは全角で入力してください。）
電話番号 （例：03-1234-5678）
FAX （例：03-1234-5679）
連絡方法 電話にて　 FAXにて 　
◆受診希望日１ 月日 時分頃 （半角数字で入力してください。）
◆受診希望日２ 月日 時分頃 〜時分頃
　（半角数字で入力してください。）
予約日変更希望の方 変更前は 月日 時分
　（半角数字で入力してください。）
コメント欄
メールアドレス （必ずご入力ください）
［問診票］
1. 当医院は初めてですか？：
初めて 以前にもある
2. 以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？：
わからない わかる 　診察券番号は番
3. 現在他の病気で診療中ですか？：
いいえ はい 　病院名　診療科名
4. 使用禁止といわれた薬がありますか？：
無い 有り 　薬剤名
5. 麻酔で気分が悪くなったことがありますか？：
無い 有り 　時期年月頃
6. 血圧はどれくらいですか？：
普通 高い 低い
　判る範囲で　最高mmHg 　最低mmHg
7. 今回どうされましたか？：
8. いつ頃から症状が出ましたか？：
年月 日頃
　　　

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